Ασφαλιστική ικανότητα: «Βιβλιάριο υγείας» για µισθωτούς και επαγγελµατίες

«Κλειδώνει» το νέο καθεστώς ασφαλιστικής ικανότητας, δηλαδή πρόσβασης στην ιατροφαρµακευτική περίθαλψη για µισθωτούς και µη µισθωτούς ασφαλισµένους. Με τη νέα εγκύκλιο του ΕΦΚΑ κοινοποιούνται οι διατάξεις που ψηφίστηκαν πρόσφατα µε τον νόµο για τις 120 δόσεις και αποσαφηνίζεται πως:

• Τα παιδιά θανόντος ασφαλισµένου ή συνταξιούχου του ΕΦΚΑ που έχουν δικαίωµα σύνταξης λόγω θανάτου και λαµβάνουν τη σύνταξη έως το 24ο έτος της ηλικίας τους, συνεχίζουν να ασφαλίζονται από τον ΕΦΚΑ, ως τέκνα θανόντος, µέχρι τη συµπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας τους εφόσον δεν ασφαλίζονται από δικό τους δικαίωµα σε φορέα εντός ή εκτός ΕΦΚΑ. Συνεπώς οι άνεργοι ηλικίας 24-35 ετών, παιδιά που εισπράττουν σύνταξη λόγω θανάτου, δεν χάνουν την ιατροφαρµακευτική περίθαλψή τους.
• Στους µισθωτούς ασφαλισµένους χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα µε τη συµπλήρωση τουλάχιστον 50 ενσήµων (ηµερών ασφάλισης) είτε κατά το 2018 είτε κατά το τελευταίο 12µηνο πριν από την ηµεροµηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.
• Στους µη µισθωτούς ασφαλισµένους χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα µε τη συµπλήρωση τουλάχιστον 2 µηνών ασφάλισης κατά το 2018 ή το τελευταίο 12µηνο πριν την ηµεροµηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλει τις ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές.
• Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά µήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθµιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Πώς υπολογίζεται το 12µηνo

Εφόσον ο ασφαλισµένος δεν έχει 50 ένσηµα εντός του 2018, για τον υπολογισµό του 12µήνου και προς διευκόλυνση των σχετικών υπολογισµών, οι µήνες λαµβάνονται ως ακέραιοι (ηµερολογιακοί) αφαιρουµένου του µήνα επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

Δηλαδή για την εξέταση της συµπλήρωσης του ελάχιστου απαιτούµενου χρόνου ασφάλισης στην περίπτωση που ο ασφαλισµένος προσέρχεται εντός του µηνός Μαρτίου του 2019, αφαιρείται ο µήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό έως δώδεκα µήνες πριν, δηλαδή από 28/2/2019 µέχρι 1/3/2018.

Εάν ο ασφαλισµένος έχει συµπληρώσει 50 ηµέρες ή 2 µήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ηµεροµηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή έως 29/2/2020. Ειδικά για τους µη µισθωτούς η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν εξοφληθεί οι απαιτούµενες µε την εκκαθάριση εισφορές του έτους 2017 και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες εισφορές του έτους 2018.

Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθµιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και ανανεώνεται ανά µήνα. Από 1-3-2019, σε περίπτωση εργατικού ατυχήµατος ή επαγγελµατικής ασθένειας, η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές σε είδος χορηγείται από την πρώτη ηµέρα ασφάλισης και σε περίπτωση ατυχήµατος εκτός εργασίας χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα, για παροχές σε είδος µε τις µισές προϋποθέσεις, δηλαδή µε την πραγµατοποίηση 25 ηµερών ασφάλισης κατά το προηγούµενο ηµερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάµηνο πριν την ηµέρα του ατυχήµατος.

Παρατείνεται επίσης η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονοµικής περίθαλψης σε είδος, για διάφορες ειδικές οµάδες όπως για τους ασφαλισµένους του πρ. ΟΑΕΕ που διέκοψαν την επαγγελµατική τους δραστηριότητα, για ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών, για άνεργους ασφαλισµένους του πρώην ΟΑΕΕ ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών κ.ά. Περιπτώσεις 1ο παράδειγµα: ασφαλισµένος µισθωτός πραγµατοποίησε 25 ηµέρες ασφάλισης τον Οκτώβριο του 2018 και κατά το 2019 πραγµατοποίησε 25 ηµέρες ασφάλισης τον Ιανουάριο.

Αν ο ασφαλισµένος αυτός προσέλθει στην αρµόδια υπηρεσία του ΕΦΚΑ ζητώντας ασφαλιστική ικανότητα στις 15 Μαΐου 2019, αποκτά δικαίωµα ασφαλιστικής ικανότητας από την ηµεροµηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους. 2ο παράδειγµα: εάν ο ανωτέρω ασφαλισµένος προσέλθει στις υπηρεσίες του ΕΦΚΑ τον Αύγουστο 2019 και ο ασφαλιστικός κίνδυνος είχε επέλθει στις 10/3/2019, τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ηµεροµηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή από 10/3/2019 έως 29/2/2020.