Βρετανία - Έρευνα: Σε λάθη και παραλείψεις του Συστήματος Υγείας οφείλονται οι θάνατοι 201 βρεφών και εννέα λεχώνων

Σύμφωνα με έκθεση που ήρθε στο φως της δημοσιότητας πρόσφατα, σε δύο μαιευτήρια της Βρετανίας, και συγκεκριμένα στα Shrewsbury και Telford του NHS, τουλάχιστον 201 μωρά και εννέα μητέρες έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας παραλείψεων κατά τη διάρκεια των τοκετών.

Η έρευνα αναφέρεται και σε 94 ακόμα περιπτώσεις κατά τις οποίες τα βρέφη υπέστησαν μακροχρόνιες βλάβες, συμπεριλαμβανομένων εγκεφαλικών βλαβών, λόγω έλλειψης οξυγόνου κατά τον τοκετό. Οι βλάβες θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί. Το SkyNews, που δημοσιοποίησε την έρευνα, αναφέρει ότι τουλάχιστον 201 βρέφη θα μπορούσαν να είχαν ζήσει εφόσον είχαν καλύτερη φροντίδα. Επίσης η έρευνα κάνει λόγο και για εννέα θανάτους γυναικών, εγκύων ή λεχώνων, οι οποίοι θα μπορούσαν να έχουν αποφευχθεί. Η μεγάλη έκθεση, η οποία μελέτησε τις αποφευκτέες βλάβες σε βρέφη και μητέρες στα δύο μαιευτήρια επί δύο δεκαετίες, διαπιστώνει, ακόμα, ότι σε πολλές περιπτώσεις, οι μητέρες ήταν αυτές που κατηγορήθηκαν για τους θανάτους των μωρών τους.

Ο Richard Stanton, του οποίου το μωρό, η μικρή Kate, πέθανε το 2009, δήλωσε στο Sky News: «Αυτό πρέπει να αποτελέσει ένα σημείο καμπής για τη φροντίδα της μητρότητας σε όλη τη χώρα. Μια τραγωδία τέτοιας κλίμακας δεν πρέπει να επιτρέψουμε να ξανασυμβεί» και συμπλήρωσε: «Οι επικεφαλής να διασφαλίσουν ότι θα εφαρμοστεί και θα δοκιμαστεί η πολιτική ώστε να μην ξανασυμβεί ποτέ κάτι τέτοιο». Η Η Julie Rowlings, της οποίας η κόρη Olivia πέθανε 23 ώρες μετά τον τοκετό, δήλωσε: «Θα ήθελα κάποιος να μού μιλήσει πρόσωπο με πρόσωπο. Δεν το έκανε ποτέ κανείς. Μέσω των ΜΜΕ ζήτησαν συγγνώμη, αλλά ποτέ δεν απευθύνθηκαν προσωπικά στις οικογένειες». 

Η ανεξάρτητη έρευνα, υπό την επίβλεψη της μαίας Donna Ockenden ασχολήθηκε με 1.592 περιστατικά που αφορούσαν σε 1.486 οικογένειες. Τα περισσότερα συνέβησαν μεταξύ 2000 και 2019.

Δεν έμαθαν από τα λάθη τους

Η έρευνα διαπίστωσε ότι η κουλτούρα που ευνοεί τον φυσιολογικό τοκετό οδήγησε τους υγειονομικούς σε απροθυμία να πραγματοποιήσουν καισαρικές τομές, με αποτέλεσμα πολλά μωρά να χάσουν τη ζωή τους. Σύμφωνα με τα ευρήματα, δεν εκτιμήθηκε σωστά ο κίνδυνος για τις εγκύους, ενώ δεν παρακολουθήθηκαν σωστά τα μωρά. Επιπλέον, γίνεται λόγος και για αποτυχία γιατρών νοσηλευτικού προσωπικού να διδαχθούν από τα λάθη τους.

Η επικεφαλής της έρευνας, Donna Ockenden εξήγησε σχετικά: «Στο τελικό μας πόρισμα τονίσαμε ότι υπήρξε επανάληψη των λαθών στη φροντίδα των περιστατικών. Σε πολλές περιπτώσεις, προκλήθηκαν, σε μητέρες και βρέφη , δια βίου παθήσεις εξαιτίας της θερωπείας και της φροντίδας που έλαβαν. Οι λόγοι της αποτυχίας, σε κάθε περιστατικό, είναι σαφείς  και είναι οι ελλείψεις σε προσωπικό και σε συνεχή μετεκπαίδευση, η μη συνέχεια της αποτελεσματικής έρευνας οι διοικητικές ελλείψεις καθώς και μία κουλτούρα που καλλιεργείται να μην λαμβάνονται υπόψη οι εμπλεκόμενες οικογένειες. Το σύστημα υγείας έχει την τάση να κατηγορεί τις μητέρες για τα κακά αποτελέσματα στη φροντίδα των βρεφών – ακόμα και για τους θανάτους τους. Είναι εντυπωσιακό ότι, για περισσότερες από δύο δεκαετίες, αυτά τα ζητήματα δεν αμφισβητήθηκαν εσωτερικά και ο οργανισμός δεν λογοδοτούσε σε εξωτερικούς φορείς. Οι αλλαγές πρέπει να είναι συστημικές σε τοπικό αλλά και εθνικό επίπεδο ώστε να διασφαλιστεί ότι η φροντίδα που παρέχεται στις οικογένειες είναι πάντα επαγγελματική και με ενσυναίσθηση. Ότι οι άνθρωποι από τον θάλαμο ως το διοικητικό συμβούλιο γνωρίζουν και λογοδοτούν για τις αξίες και τα πρότυπα που θα έπρεπε να τηρούν. Στο μέλλον, δεν μπορεί να υπάρχουν δικαιολογίες».

Σε δεκάδες τομείς οι αλλαγές που πρέπει να γίνουν

Στην έκθεση εντοπίστηκαν περισσότεροι από 60 τομείς πάνω στους οποίου πρέπει να αναλάβουν δράση τα εν λόγω μαιευτήρια και η διοίκησή τους. Σε εθνικό επίπεδο, στη Βρετανία, η έκθεση αναφέρεται σε 15 επιπλέον τομείς στους οποίους το NHS οφείλει να αναλάβει δράση για τη βελτίωση της ασφάλειας μητέρων και βρεφών.

Σχολιάζοντας την έρευνα, ο υπουργός Υγείας Sajid Javid δήλωσε: «Η έκθεση της Donna Ockenden παρουσιάζει μια τραγική και οδυνηρή εικόνα επαναλαμβανόμενων αποτυχιών στη φροντίδα επί δύο δεκαετίες και λυπάμαι βαθύτατα για όλες τις οικογένειες που υπέφεραν τόσο πολύ. Από τη δημοσίευση της αρχικής έκθεσης το 2020 έχουμε λάβει μέτρα για να επενδύσουμε στις υπηρεσίες μητρότητας και να αυξήσουμε το εργατικό δυναμικό, και θα κάνουμε τις αλλαγές που απαιτούνται ώστε καμία οικογένεια να μην χρειαστεί να ξαναπεράσει αυτόν τον πόνο». Ο υπουργός ζήτησε, ακόμη, συγγνώμη ενώπιον της Βουλής των Κοινοτήτων, το απόγευμα της Τετάρτης, 30 Μαρτίου.

«Εμπιστευόμαστε στο NHS (βρετανικό σύστημα υγείας) τη φροντίδα μας, συχνά όταν είμαστε σε πολύ ευάλωτη θέση. Αναμένουμε τα υψηλότερα πρότυπα σε αντάλλαγμα. Έχω δει με την οικογένειά μου την εξαιρετική φροντίδα που μπορούν να προσφέρουν οι υπηρεσίες μητρότητας του NHS. Αλλά όταν αυτά τα πρότυπα δεν πληρούν τις προϋποθέσεις, πρέπει να δράσουμε αποφασιστικά και οι παραλείψεις φροντίδας και ενσυναίσθησης που περιγράφονται στην παρούσα έκθεση δεν έχουν καμία απολύτως θέση στο NHS. Λυπάμαι για όλες τις οικογένειες που υπέφεραν τόσο σοβαρά». «Θα κάνουμε τις αλλαγές που η έκθεση αναφέρει ότι απαιτούνται τόσο σε τοπικό όσο και σε εθνικό επίπεδο», συμπλήρωσε.

Εν τω μεταξύ, ο Τζέρεμι Χαντ, πρόεδρος της Επιτροπής για την Υγεία και την Κοινωνική Φροντίδα, δήλωσε στο κοινοβούλιο: «Η σημερινή έκθεση ξεπερνά τους πιο σκοτεινούς φόβους που είχα όταν, ως υπουργός υγείας, ανέθεσα τη διεξαγωγή της».

«Θα κάνουμε τις αλλαγές που η έκθεση αναφέρει ότι απαιτούνται τόσο σε τοπικό όσο και σε εθνικό επίπεδο», συμπλήρωσε.
Εν τω μεταξύ, ο Τζέρεμι Χαντ, πρόεδρος της Επιτροπής για την Υγεία και την Κοινωνική Φροντίδα, δήλωσε στο κοινοβούλιο: «Η σημερινή έκθεση ξεπερνά τους πιο σκοτεινούς φόβους μου όταν την ανέθεσα ως υπουργός Υγείας».