Δημόπουλος - ΕΚΠΑ: «Γιατί ο κορονοϊός είναι μία πολυσυστηματική νόσος»

Για τις επιπλοκές που προκαλεί η νόσος COVID19, σε πολλά συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού, μιλάει στο ΑΠΕ-ΜΠΕ ο καθηγητής Θεραπευτικής- Ογκολογίας- Αιματολογίας και πρύτανης του ΕΚΠΑ, Αθανάσιος Δημόπουλος.

Παρά το γεγονός ότι μέχρι αυτή τη στιγμή είναι καλά τεκμηριωμένο, πως η εν λόγω νόσος εκδηλώνεται κυρίως ως λοίμωξη του αναπνευστικού, τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι πρέπει να θεωρηθεί συστηματική νόσος που πλήττει πολλαπλώς τον οργανισμό μας (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, γαστρεντερικό, νευρολογικό, αιμοποιητικό, ανοσοποιητικό, δέρμα), τονίζει ο πρύτανης. Παράλληλα, δηλώνει ότι οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με συν νοσηρότητες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. Επισημαίνει ωστόσο, ότι και οι νεαροί ασθενείς χωρίς σοβαρές υποκείμενες παθήσεις, μπορεί επίσης να παρουσιάσουν δυνητικά θανατηφόρες επιπλοκές, όπως η κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα και η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.

Ο ασθενής πιο ευάλωτος σε σήψη και διαταραχές πήξης του αίματος

«Ο νέος κορονοϊός SARS-CoV-2 που μέχρι τώρα έχει μολύνει πολύ περισσότερα από ένα εκατομμύριο άτομα σε όλο τον κόσμο, φαίνεται να έχει μία φυσική τάση να προκαλεί λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. Η Ασιατική φυλή αλλά και άνδρες με συγκεκριμένα γενετικά χαρακτηριστικά εμφανίζουν σοβαρότερη νόσο. Ωστόσο, άλλοι παράγοντες, όπως το κάπνισμα, μπορεί να εμπλέκονται σε αυτές τις επιδημιολογικές παρατηρήσεις, και να καθιστούν τις συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες πιο ευάλωτες σε σοβαρή λοίμωξη».

Η σοβαρότερη επιπλοκή της νόσου είναι το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), το οποίο είναι αποτέλεσμα εκτεταμένης φλεγμονής στους πνεύμονες, λόγω της ισχυρής ενεργοποίησης της ενδογενούς ανοσίας, που τελικά οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια. «Επιπλέον, υπό αυτές τις συνθήκες στρες, διαταράσσεται η λειτουργία του πνευμονικού φραγμού, και ο ασθενής καθίσταται πιο ευάλωτος σε σήψη και σε διαταραχές του μηχανισμού της πήξης του αίματος».

Οξεία μυοκαρδιακή βλάβη στο 59% αυτών που κατέληξαν

Η λοίμωξη έχει συσχετιστεί με πολλαπλές άμεσες και έμμεσες καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως μυοκαρδιακή βλάβη και μυοκαρδίτιδα, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια και θρομβοεμβολική νόσο. Επιπρόσθετα, οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται, ενδέχεται να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες στο καρδιαγγειακό σύστημα, λέει ο κ. Δημόπουλος. «Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι η προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος, οι διαταραχές του μεταβολισμού (π.χ διαβήτης), η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, η παρατεταμένη κατάκλιση και οι προϋπάρχουσες διαταραχές πηκτικότητας. Η νόσος μπορεί να προκαλεί απευθείας μυοκαρδιακή βλάβη, χωρίς να είναι γνωστός ο ακριβής μηχανισμός. Πιθανώς να εμπλέκεται το καρδιακό στρες λόγω της αναπνευστικής ανεπάρκειας και της υποξαιμίας, βλάβες λόγω της σοβαρής συστηματικής φλεγμονής, αλλά και άμεση βλάβη από τον ίδιο τον κορονοϊό, ή συνδυασμός όλων των παραπάνω παραγόντων». Σε ασθενείς με σοβαρή νόσο έχουν βρεθεί αυξημένα επίπεδα τροπονίνης και έχουν συσχετισθεί με αυξημένη θνητότητα, σύμφωνα με τον Πρύτανη. «Πρόσφατη δημοσίευση αναφέρει ότι οξεία μυοκαρδιακή βλάβη, παρατηρήθηκε στο 59% αυτών που κατέληξαν. Καθώς ο ιός συχνά προσβάλει ασθενείς με καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή/και γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, εμφανίζονται αρκετά συχνά περιπτώσεις οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (ΟΣΣ) σε έδαφος κυρίως σοβαρής νόσου».

Οι ασθενείς σε ΜΕΘ παρουσιάζουν αρρυθμίες σε ποσοστό 44,4%

Οι καρδιακές αρρυθμίες είναι μια ακόμα συχνή επιπλοκή σε ασθενείς με COVID-19. Αν και δεν έχει χαρακτηριστεί με ακρίβεια ο τύπος των αρρυθμιών, εξηγεί ο κ. Δημόπουλος, παρατηρούνται σε ποσοστό 7.3-16.7% και είναι συχνότερες σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ (44.4%). «Η επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με COVID-19 αναφέρεται σε ποσοστό που φτάνει το 23%. Οι ασθενείς με νόσο COVID-19 βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για θρομβωτικές επιπλοκές, οι οποίες αναφέρονται σε ποσοστά έως 31% σε ασθενείς με σοβαρή νόσο. Το 71.4% των ασθενών που κατέληξαν, πληρούσαν κριτήρια διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Εκτός όμως από τη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, οι σοβαρά νοσούντες ήταν παρατεταμένα κλινήρεις και επομένως σε αυξημένο κίνδυνο για θρομβοεμβολική νόσο».

Διφορούμενα τα δεδομένα για την υπέρταση

Τα δεδομένα είναι διφορούμενα όσον αφορά την υπέρταση, λέει ο κ. Δημόπουλος. «Κάποιοι ασθενείς που είχαν κακή έκβαση παρουσίασαν υπέρταση, εύρημα που συνήθως δεν συναντάται σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη. Άλλοι είχαν την τυπική εικόνα ασθενών με σοβαρή συστηματική λοίμωξη, δηλαδή εμφάνιζαν υπόταση και ανάγκη χορήγησης αγγειοσυσπαστικών. Αν και η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί την πιο συχνή συννοσηρότητα σε ασθενείς με COVID-19, η συσχέτιση αυτή πιθανά οφείλεται σε παράγοντες, όπως η μεγαλύτερη ηλικία και η συνύπαρξη άλλων υποκείμενων νοσημάτων στους ασθενείς αυτούς». Επίσης, έχει προκύψει συζήτηση σχετικά με την χρήση κάποιων φαρμάκων αναφέρει ο κ. Δημόπουλος (αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) και αναστολέων υποδοχέα αγγειοτενσίνης (ΙΙ ΑΥΑ)). «Τρεις πρόσφατες μελέτες, σε συνολικά > 25000 ασθενείς με COVID-19, που δημοσιεύτηκαν στο «New England Journal of Medicine» έδειξαν ότι η λήψη τέτοιων φαρμάκων (ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ) δεν σχετίζεται με χειρότερη έκβαση, ενώ αντιθέτως υπήρχαν ενδείξεις ότι μπορεί να σχετίζεται και με ευνοϊκότερη πρόγνωση. Επομένως, η λήψη των φαρμάκων αυτών δεν θα πρέπει να διακόπτεται χωρίς σοβαρή αιτία. Επιπλέον, σε αυτή τη μελέτη ασθενείς που λάμβαναν αγωγή με στατίνη είτε θεραπευτικά είτε προφυλακτικά, φάνηκε να έχουν καλύτερα κλινικά αποτελέσματα συγκριτικά με τους υπόλοιπους».

Οξεία νεφρική βλάβη στο 29% των ασθενών που νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομεία της Γουχάν

Και οι επιπλοκές του ιού δεν σταματούν εδώ, καθότι σε ασθενείς με COVID-19, έχει διαπιστωθεί υψηλότερη επίπτωση οξείας νεφρικής βλάβης. «Σε πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη, από ασθενείς με εικόνα πνευμονίας που νοσηλεύτηκαν σε νοσοκομεία της Γουχάν στην Κίνα, φάνηκε ότι το 29% ανέπτυξε οξεία νεφρική βλάβη. Τα δεδομένα αυτά ενισχύονται και από άλλες μελέτες, που υποδεικνύουν πως ασθενείς με βαρύτερη νόσο έχουν υψηλότερη πιθανότητα να αναπτύξουν νεφρική βλάβη. Επιπλέον, έχει φανεί πως ασθενείς με κρίσιμη νόσο και συγχρόνως επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, παρουσιάζουν αυξημένη θνητότητα. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως είναι ηλικιωμένοι, με αρτηριακή υπέρταση».

Δεν έχει τεκμηριωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης μέσω των κοπράνων

Ο ιός SARS-CoV-2 έχει την τάση να συνδέεται με τα κύτταρα του γαστρεντερικού συστήματος και μπορεί ενεργά να τα μολύνει και να αναπαραχθεί στο γαστρεντερικό σωλήνα. Υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος για μετάδοση μέσω των κοπράνων , ωστόσο προς το παρόν δεν έχει τεκμηριωθεί κάτι τέτοιο, σύμφωνα με τον κ. Δημόπουλο. «Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στους κανόνες ατομικής υγιεινής.

Σε περίπτωση επιβεβαίωσης της δυνατότητας μετάδοσης μέσω των κοπράνων, επιπλέον μέτρα θα τεθούν υπό αξιολόγηση, όπως η ενσωμάτωση του ορθικού επιχρίσματος στις εξετάσεις ρουτίνας πριν από την έξοδο των ασθενών από το νοσοκομείο, και η λήψη επιπλέον μέτρων ατομικής προστασίας, κατά τις ενδοσκοπήσεις του κατώτερου γαστρεντερικού σωλήνα».

Ήπια η ηπατική βλάβη στην πλειονότητα των περιπτώσεων

Εκτός από τα συμπτώματα που αφορούν στο γαστρεντερικό σύστημα, οι ασθενείς με COVID-19 παρουσιάζουν ηπατική βλάβη, με εμφάνιση αυξημένων ηπατικών ενζύμων στις εξετάσεις αίματος, λέει ο καθηγητής. «Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η ηπατική βλάβη είναι ήπια και παροδική, αν και έχουν καταγραφεί και βαρύτερες περιπτώσεις. Μολονότι ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης της ηπατικής βλάβης δεν έχει πλήρως καθοριστεί, πιθανότατα οφείλεται είτε σε απευθείας προσβολή των ηπατοκυττάρων, είτε σε ανοσολογικό μηχανισμό, είτε σε ηπατοτοξικότητα από τα συγχορηγούμενα φάρμακα.

Ερυθηματώδες εξάνθημα και κνίδωση οι πιο συχνές δερματικές επιπλοκές

Ο ιός δεν αφήνει ανεπηρέαστο ούτε το δέρμα, αφού σύμφωνα με τον καθηγητή «από σειρά 88 ασθενών στην Ιταλία περιεγράφησαν δερματικές επιπλοκές σε περίπου 20% των νοσηλευόμενων. Οι πιο συχνές ήταν το ερυθηματώδες εξάνθημα και η κνίδωση. Λίγοι ασθενείς παρουσίασαν εξάνθημα που μοιάζει με ανευμολογιά και πετεχειώδες εξάνθημα. Η εμφάνιση του εξανθήματος ήταν σύγχρονη με την έναρξη των συμπτωμάτων. Δεν διαπιστώθηκε συσχέτιση μεταξύ της βαρύτητας της νόσου και της εμφάνισης εξανθήματος».

Η λεμφοπενία συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα για ARDS

Η λοίμωξη COVID-19 έχει σημαντική επίδραση στο αιμοποιητικό σύστημα και στην αιμόσταση. «Η λεμφοπενία μπορεί να θεωρηθεί ως κύριο εργαστηριακό εύρημα, με αρνητική προγνωστική αξία. Η παρουσία της έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης οξέος συνδρόμου αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS)».

Χαμηλότερες τιμές λεμφοκυττάρων έχουν συσχετιστεί με χειρότερη επιβίωση των ασθενών, αναφέρει ο κ. Δημόπουλος. «Κατά τη διάρκεια της νόσου, η συνεχής παρακολούθηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων και των φλεγμονωδών δεικτών στον ορό των ασθενών, μπορεί να εντοπίσει έγκαιρα ασθενείς με δυσμενή πρόγνωση, που απαιτούν νωρίτερα εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Επιπρόσθετα, η υπερπηκτικότητα του αίματος είναι συχνή κατάσταση στους νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19. Αυξημένα επίπεδα D-διμερούς (σσ σημαντικό τεστ για διάγνωση θρομβωτικών διαταραχών) αναφέρονται σταθερά σχεδόν σε όλες τις δημοσιεύσεις, ενώ η σταδιακή αύξηση τους κατά την πορεία της νόσου, σχετίζεται ιδιαίτερα με την επιδείνωση της». Άλλες ανωμαλίες της πήξης, αναφέρει ο πρύτανης του ΕΚΠΑ, μπορεί να σχετίζονται με απειλητική για τη ζωή διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Ως εκ τούτου απαιτείται στενή παρακολούθηση των αιματολογικών παραμέτρων των ασθενών με COVID-19 και συνεχής επαγρύπνηση».

Κάποιοι ασθενείς παρουσιάζουν επιληπτικές κρίσεις και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Το ένα τέταρτο των νοσοκομειακών ασθενών εμφάνισε συμπτωματολογία από το κεντρικό νευρικό σύστημα, σύμφωνα μελέτες από την Κίνα. «Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι ασθενείς με COVID19 μπορεί να εμφανίσουν μη ειδική νευρολογική συμπτωματολογία, όπως σύγχυση και κεφαλαλγία. Επίσης κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν πιο συγκεκριμένες νευρολογικές εκδηλώσεις, όπως επιληπτικές κρίσεις ή αγγειακά εγκεφαλικά συμβάματα. Επιπλέον, η εισβολή του SARS-CoV-2 στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να συμβάλλει στην ανάπτυξη αναπνευστικής ανεπάρκειας κεντρικής αιτιολογίας». Κάτι που πρέπει να τονιστεί, σύμφωνα με τον καθηγητή, είναι ότι καθώς η νόσος COVID-19 έχει πολυσυστηματικές εκδηλώσεις, πιθανές συνυπάρχουσες καταστάσεις όπως η υποξία, η πολυοργανική ανεπάρκεια, οι μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μπορεί να οδηγήσουν δευτερογενώς σε εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Διαταραχές στη γεύση στο 71% των ασθενών

Την ίδια ώρα η Αμερικανική Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου και η Βρετανική Ένωση Ωτορινολαρυγγολογίας προτείνουν τα συμπτώματα της ανοσμίας και της αγευσίας να προστεθούν στη λίστα των πρωτογενών συμπτωμάτων διαλογής για COVID-19. «Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι έως και 68% των ασθενών με COVID-19 είχαν διαταραχές της όσφρησης και έως και 71% διαταραχές της γεύσης. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να εμφανιστούν προγενέστερα, σύγχρονα ή μεταγενέστερα από τα υπόλοιπα συμπτώματα». Αξίζει να σημειωθεί, τονίζει ο κ. Δημόπουλος « ότι οι παραδοσιακές εκδηλώσεις ιών της ρινικής κοιλότητας (π.χ. ρινοϊός, γρίπη και αδενοϊός) συνήθως απουσιάζουν σε ασθενείς με COVID-19. Ο ιός SARS-CoV-2 δε φαίνεται να δημιουργεί κλινικά σημαντική ρινική συμφόρηση ή ρινόρροια».