Λάθη και παραλείψεις σε ένα σύστημα που δε «συγχωρεί» - Τι ορίζει το πρωτόκολλο ασφαλείας του ΟΣΕ

Τέσσερα άτομα αντί για έναν μοναδικό σταθμάρχη ρύθμιζαν και παρακολουθούσαν την κυκλοφορία των τρένων έως πριν λίγα χρόνια στην περιοχή της Λάρισας, όπως αποκαλύπτουν στο ethnos.gr οι ίδιοι οι σταθμάρχες που έχουν δουλέψει εκεί.

Στους μεγάλους σταθμούς οι βαρδιες καλύπτονταν από δύο άτομα, ενώ την κυκλοφορία από τον Παλαιοφάρσαλο μέχρι το Πλατύ παρακολουθούσαν και άλλοι δύο επόπτες, θέσεις που καταργήθηκαν μαζί με τα συστήματα τηλεδιοίκησης των συρμών τα οποία λειτούργησαν για ένα διάστημα στη Λάρισα αλλά η λειτουργία τους απαιτούσε 2 άτομα, όπως σημειώνουν σιδηροδρομικοί.

Με τον τρόπο αυτό αποσοβούνταν οι κίνδυνοι που γεννούσε η έλλειψη υπερσύγχρονων συστημάτων τα οποία λειτουργούν σε σιδηροδρομικά προηγμένες χώρες και αποφεύγονταν τα πολύ σοβαρά δυστυχήματα, όπως οι μετωπικές συγκρούσεις.

Πλέον το σύνολο της ευθύνης έχει πέσει σε ένα άτομο που έχει στη διάθεσή του ένα χειροκίνητο σύστημα με «κλειδιά». Στην περίπτωση των Τεμπών στη θέση του σταθμάρχη είχε τοποθετηθεί ένας 60χρονος υπάλληλος που είχε μόλις λάβει την ειδικότητα. Παρόλα αυτά αποφασίστηκε να αναλάβει βάρδια στον πιο νευραλγικό σταθμό του δικτύου, αυτόν της Λάρισας, από τον οποίο διέρχεται το σύνολο των τρένων τόσο του βασικου άξονα όσο και των τοπικών.

Οπως προκύπτει από τις λεπτομέρειες των κινήσεών του, οι οποίες αποσαφηνίζονται μέρα με τη μέρα, ένα γαιτανάκι λαθών και παραλείψεων, το οποίο όμως δεν έγινε εγκαίρως αντιληπτό και ένα σύστημα από το οποίο έλειπαν οι «συγχωρητικές» του ανθρώπινου λάθους αυτοματοποιημένες δικλείδες ασφαλείας, οδήγησαν στην τραγωδία.

Οπως φαίνεται, ο σταθμάρχης από την πρώτη στιγμή που έδιωξε την επιβατική αμαξοστοιχία έως και την τελευταία δεν είχε αντιληφθεί ότι την είχε στειλει στη λάθος γραμμή. Γι΄αυτό και χάθηκε κάθε ευκαιρία το μοιραίο λάθος να διορθωθεί.

Τα τρία μοιραία λάθη

Βάσει των στοιχείων που έχει συγκεντρώσει το «Εθνος», το τρένο από τον Παλαιοφάρσαλο έως και την είσοδο της Λάρισας αν και ερχόταν από την Αθήνα κινούνταν στη γραμμή καθόδου λόγω μονοδρόμησης της κυκλοφορίας.

Στην είσοδο της Λάρισας εισέρχεται στη γραμμή ανόδου, αποβιβάζει και επιβιβάζει επιβάτες στο σταθμό. Στο σημείο εκείνο έπρεπε να λάβει εντολή «συνεχίζεις επί διπλής γραμμής και από άνοδο για σήμα εισόδου Νέων Πόρων», να συνεχίσει δηλαδή το ταξίδι του στη γραμμή ανόδου μέχρι τους Νέους Πόρους.

Ωστόσο το κλειδί στην έξοδο είναι ξεχασμένο προς την παρακαμπτήριο. Ο μηχανοδηγός δε λαμβάνει εντολή να φύγει προς την άνοδο και επειδή νωρίτερα είχε κατεβει με προηγούμενο τρένο από τη Θεσσαλονίκη με μονή γραμμή λόγω μονοδρόμησης διότι είχε χαλάσει άλλο επιβατικό τρένο στη γραμμή ανόδου, θεωρεί προφανώς ότι μεταξύ Νέων Πόρων και Λάρισας είναι ακόμα μονή η γραμμή καθόδου. Στο σημείο αυτό μένει να φανεί από τις συνομιλίες μέσω κινητών τηλεφώνων εάν υπήρξε επικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη και μηχανοδηγού και αν ο μηχανοδηγός ρώτησε για ποιό λόγο τον στέλνει σε αυτήν τη γραμμή.

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασφαλείας, ο σταθμάρχης πριν διώξει ένα τρένο πρέπει:

• να έχει βεβαιωθεί ότι δεν κυκλοφορεί άλλο τρένο στη γραμμή επικοινωνώντας με τον επόμενο σταθμό.

• Να ελέγξει αν τα κλειδιά (οι χειρισμοί που γυρνάνε τις γραμμές) είναι γυρισμένα στην κατεύθυνση που πρέπει να πάει το τρένο.

• Να παρακολουθήσει την πορεία του τρένου καθώς υπάρχει δυνατότητα ελέγχου του ίχνους του για απόσταση 5 χιλιομέτρων.

Ολα δείχνουν πως ο σταθμάρχης δεν έλεγξε το κλειδί πριν δώσει άδεια στην αμαξοστοιχία.

Βάσει του κανονισμού, στη συνέχεια εφόσον στέλνει το τρένο στην κάθοδο πρέπει να το πει στον επόμενο σταθμάρχη – στην προκειμένη περίπτωση αυτόν των Νέων Πόρων, αλλά και στον μηχανοδηγό. Η επικοινωνία μεταξύ σταθμών γίνεται τηλεφωνικά και καταγράφεται. Ωστόσο ο σταθμάρχης της Λάρισας ενημερώνει τον συνάδελφό του ότι έχει διώξει το τρένο στη γραμμή ανόδου καθώς έως εκείνη τη στιγμή δεν έχει αντιληφθεί το λάθος του με αποτέλεσμα να χαθεί η ευκαιρία ο σταθμάρχης των Νέων Πόρων να τον προειδοποιήσει ότι υπάρχει άλλο τρένο στην ίδια γραμμή και επίκειται σύγκρουση.

Το επόμενο σφάλμα που φαίνεται να έγινε είναι πως δεν έλεγξε το τρένο μετά την απομάκρυνσή του. Το τοπικό σύστημα δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης του ίχνους του για απόσταση 5 χιλιομέτρων. Εάν αυτό είχε γίνει, θα πρόσφερε ένα ακόμα παράθυρο αποφυγής του δυστυχήματος.

Να σημειωθεί ότι ο σταθμάρχης της Λάρισας γνώριζε πως από τη γραμμή καθόδου κατέβαινε η εμπορική αμαξοστοιχία τόσο επειδή υπήρχε το πρόγραμμα κυκλοφορίας, αλλά και επειδή τον είχε ενημερώσει ο σταθμάρχης των Νέων Πόρων κάτι που είναι καταγεγραμμένο με τηλεγράφημα.

Μέχρι και αυτή τη στιγμή όμως ήταν πεπεισμένος ότι είχε δώσει τη σωστή εντολή και το επιβατικό τρένο βρισκόταν στην άνοδο.

Κρίσιμη η ύπαρξη δεύτερου σταθμάρχη

Αυτό είναι το σημείο, στο οποίο η ύπαρξη δεύτερου σταθμάρχη θα μπορούσε να αποτρέψει την τραγωδία καθώς ένα δεύτερο ζευγάρι μάτια θα εντόπιζε το λάθος στο κλειδί και θα παρακολουθούσε το ίχνος του τρένου.

Έως και λίγα χρόνια πριν σε σταθμούς όπως η Λάρισα η βάρδια ήταν διπλή. Παράλληλα λειτουργούσε και δεύτερη διπλή βάρδια εποπτείας τηλεδιοίκησης από τον Παλαιοφάρσαλο μέχρι το Πλατύ. Ακόμα και στην περίπτωση που κάτι συνέβαινε στους σταθμάρχες του σταθμού και δεν είχαν ακολουθήσει εκείνοι το πρωτόκολλο ασφαλείας, η βαρδια της τηλεδιοίκησης θα μπορούσε να δει τα πάντα από τα κλειδιά που ήταν λάθος έως την πορεία του τρένου καθώς θα παρακολουθούσε παντού το ίχνος του οπότε στα 12 λεπτά που μεσολάβησαν θα υπήρχε ο χρόνος οι σταθμάρχες να διορθώσουν το λάθος τους και να σταματήσουν την αμαξοστοιχία.

Ωστόσο η έλλειψη προσωπικού και πόρων αποδεκάτισε τον σιδηρόδρομο. Ετσι από τα 4 άτομα η ασφάλεια και η ρύθμιση της κυκλοφορίας κατέληξε να αφήνεται στα χέρια ενός ανθρώπου, του 60χρονου σταθμάρχη, ο οποίος στην προκειμένη περίπτωση είχε τοποθετηθεί στο βασικότερο σταθμό της διαδρομής αν και μετρούσε μόλις ημέρες προυπηρεσίας μετά την εκπαίδευσή του.